Kan Pıhtılaşması Nedir, Nasıl Olur?

Teknik bir ayrıntı olduğu düşünülebilecek kanın pıhtılaşması konusu günlük hayatımızda pek çok meşhur olaydan daha fazla yer işgal ediyor aslında…

40 yaşını geçen herkes kan sulandırıcı (meşhur piyasa adı ile “aspirin”) kullanmalı. Gereksiz kan sulandırıcı kullanımı beyin kanaması yapar.

“Boş verin aspirini, 20 tane kiraz yerseniz aynı işi görür” diyerek konuyu kamuoyunun önünde tartışan hocalarımız bir yanda dursun. Ortopedi ameliyatlarında sonra kan sulandırıcı olarak kutusu 1 (bir) lira olan aspirini mi kullanalım, ortalama 195 tl olan başka bir kan sulandırıcıyı mı kullanalım tartışması da akademik gündemi fazlaca meşgul eder.

Üstüne yeni açıklanan nüfus istatistikleri ülkemizde en sık ölüm nedeni; tıbbi terimleriyle ”iskemik ve hemorajik vasküler nedenlerdir (damarlarda tıkanma yada kanama ile ilişkili hastalıklar)” deyince, mesele memleket meselesi haline geliyor.

PIHTILAŞMA/KOAGULASYON SİSTEMİ

Şimdi mükemmel tasarlanmış, kusursuz çalışan pıhtılaşma/koagulasyon sistemimizi yakından tanıyalım.

Dokuların işlevlerini tam olarak yapabilmeleri, ihtiyaç duyduğu maddeleri alıp, atıklarını bıraktığı kan akımından yeteri kadar istifade etmesine bağlıdır. Dolaşımın uygun ve yeterli sağlanması için; kan basıncının kontrolü ve sağlıklı damar yapısı önemli ama tek başına yetmiyor. Bir de kanın dolaşımı/akışkanlığı var. Çünkü çoğu bizim kötü yaşam koşullarımıza bağlı olarak, kan damarlarda istenilen kıvamda akamıyor. En sık görülen şekliyle kanda yoğunlaşma, akımın azalması, hatta sonunda tamamen durması ya da kanda bulunmaması gereken bir partikülün, damarı tıkaması, o organın ölümüne kadar giden bir klinik tabloya sebep oluyor.

Yoğunlaşmanın tersinde de, genetik hastalıklar ya da uygunsuz kullanılan ilaçlara bağlı olarak kanamaya eğilim görülüyor. Kolayca durdurulabilecek basit bir sızıntı ciddi bir mide ya da beyin kanamasına neden olabiliyor.

Anlaşılacağı üzere dışarıdan olumsuz bir müdahale olmadıkça sistem çalışmaya devam ediyor. Ancak kolayca başımıza gelen basit bir kesik ya da ciddi bir kazada damar bütünlüğümüz bozulduğunda “kanama” ya başlıyoruz. Bir şekilde bu kanama durdurulamazsa kan kaybı bizi geri dönüşsüz sona doğru götürüyor.

Teşbihte hata olmasın. Evinizin içine döşenen su tesisatı... Mesela çamaşır makinesine giden boruda kısa sürelide olsa tam tıkanıklık, makineyi kullanılmaz hale getiriyor. Yada tam tersi kombiye kontrolsüz, yüksek basınçla su hücum etse..

Bulaşık makinesinin hattındaki kaçak, hem makinenin motorunu su eksikliği nedeniyle yakıyor hemde sistem dışına çıkan su duvara zarar veriyor. Düşünelim akıp giden suyun içindeki bazı maddeler, borudaki çatlağı farkediyor ve kendiliklerinden akımı geçici süre ile kesiyor. Kesintinin geçici süre olması, aynı maddelerin borudaki çatlak tamir olduğunda bunu anlayıp yaptıklarını temizlemesi ayrı bir mucize. Yazının son kısmında bu konuyu değiniriz.

PIHTILAŞMA NEDİR?

Kanamayı durduran sisteme; Pıhtılaşma (koagulasyon) sistemi deniyor. İşler yolunda giderken damar duvarındaki hücreler “aman pıhtılaşma olmasın”, “kan akımı etkili bir şekilde sağlanabilsin” diye pıhtılaşma engelleyici maddeler salgılıyor. (PgI₂ ve NO gibi) Ayrıca taşıdıkları negatif elektrik yük pıhtılaşmanın temel hücresi olan trombositlerin damar duvarına yaklaşmasına engel oluyor. Bu şekliyle pıhtılaşma birkaç mekanizmayla engellenerek akım garanti ediliyor.

Bir yaralanma olduğunda ise..

Önce damar duvarlarında ani bir kasılma ile kanama kısmen sınırlanıyor. Trombosit yüzeyindeki reseptörler endotelin altından açığa çıkan kolajen doku ile temasa geçip, ona bağlanıyor, trombositleri bölgeye toplamaya başlıyor. Normalde birbirlerine ve damar duvarına yaklaşmama özelliği olan trombositler salgıladıkları mediatörlerin etkisi ile birbirlerine yapışıyor ve bu şekliyle basit bir tıkaç oluşuyor. Eğer kullanıyorsanız aspirin bu basamağı engelleyerek etki ediyor.

Normalde oluşabilecek bir pıhtıyı engellemek için kullanılan ilaçlar, bazen bu etkileriyle kanamaya neden olabiliyor. Kalpte ritim bozukluğu olan ya da kalp kapağı değişmiş bir yakınına Coumadin türevi bir kan sulandırıcı kullandığında 3 günde bir kan tahlili yaptırmak zorunda kalan, tahlil biraz yüksek olduğunda kanama, biraz düşük olduğunda tıkanma ve inme ihtimali nedeniyle kabus gören hasta yakınları, bu hassas dengenin bu kendi halinde mediatörler tarafından hiçbir laboratuvar ya da doktor desteği olmadan nasıl ömür boyu mükemmel INR düzeyi ile gidebildiğini anlamakta çok zorlanacaklardır eminim…

Tıkaç oluşumunun hemen ardından yırtılan damarın endoteli altında hazır bekleyen von Willebrand faktör (vWF) devreye giriyor, oluşan tıkacı kuvvetlendiriyor.

Salgıladıkları bir çok madde ile kanamayı durdurup hayatınızı kurtaran trombositler, 7-10 günlük ömre sahip hücreler. Ortalama 2-4 mikrometre çapları var. Yani yaklaşık 1000 tane trombositi üst üste koysanız yaklaşık 3 milimetre ediyor. Ama göze görülmeyen, çekirdeği (yada beyni diyelim) olmayan, bu cisimler, 3-5 günde aldıkları eğitim ve kazandıkları yeteneklerle kanamayı mükemmel olarak durdurabiliyorlar.

Dahası, kendi haline bırakılsa tüm damarlarda tıkanmaya gidebilecek bu olay yine aynı oyuncular tarafından sınırlandırılıyor. Endotel altındaki kolajenle temas pıhtılaşmayı başlatırken, aynı yerden salınan prostosiklin pıhtılaşma engelleyicisi olarak görev yapıyor. Yerleşim itibarı ile komşu maddeler, biri pıhtılaşma sağlıyor diğeri engelliyor, hepsi hangi sıra ile ve ne kadar salınması gerektiğini biliyor. Ömür boyu defalarca tekrarlanan hadise kusursuz bir şekilde devam ediyor.

Marifet eserde mi? Sanatkarda mı? siz karar verin ..

Bu anlatılanlar -hemostazın sağlanması için genellikle yeterlidir. Fakat daha büyük damarlardaki kanamaların durdurulabilmesi için trombosit tıkacının fibrin ile kuvvetlendirilmesi gereklidir. Bunun için de pıhtılaşma faktörleri devreye girer.

Mucizenin bu ikinci aşamasında kanın, açığa çıkan damar duvarındaki kolajen dokusu ile teması sonucu “intrensek pıhtılaşma sistemi” aktive oluyor.

Faktör 12 – 11 - 9 - 8 sırasıyla birbirlerini kaskat (zincirleme) olarak aktive ediyor. Bir de kalsiyumun olaya katılımı ile F 10 aktifleşiyor.

Bu sistemin bir de paralel yolu var. “Ekstrensek pıhtılaşma sistemi” de dokuların kan ile teması, hücre hasarı, salınan bazı mediatörler etkisi ile salınan, doku faktörü marifetiyle F 10 u aktive eder. Bu salınan faktörlerin enleri -boyları ile yaptıkları iş arasındaki milyonlarca kat fark var deyip, o konuya hiç girmeyelim.

Her iki sistem F 10 u aktifleştiriyor, buradan sonra ortak yol, protrombin denen maddenin işe yarar formu olan trombine dönüşmesini sağlıyor. Oluşan trombin fibrinojeni fibrine çevirir. Fibrin artık pıhtının suda erimez özellikte ve daha mukavemetli olmasını sağlar ve kanama durdurulmuş olur.

Yazının başındaki ev içi su tesisatını hatırlayalım, suyun içinde kendi halinde dolanan maddeler (faktörler) suyun sistem dışına kaçtığını, alınan tedbirlerin bunu engellemek için yeterli olmadığını fark ediyor, durumdan vazife çıkarıyor gidip tıkacın üzerine tutkal oluyor adeta ve bunu diş çektirdiğimizde, sünnet olduğunuzda, sıcak havada her burun kanamasında yüzlerce kez tekrarlıyor. Kullanıldıkça bitiyorlar, karaciğer denen muazzam tedarikçi hiç birinin mikrogram düzeyinde bile azalmasına, eksikliğine müsaade etmiyor.

Gayet güzel bir şekilde kanamayı engelledik ama olayı bir yerde sınırlamak lazım, sınırlamazsanız; Ya kan akımını tamamen kesersiniz ki bu durum, o damarın beslediği doku için ölüm anlamına gelir.

Ya da damar duvarındaki bu düzensiz pıhtıdan bir parça kopup akciğer ya da beyinde bir damarı tıkar. Bu da iyi ihtimal “bitkisel hayat” kötü ihtimal hayatiyetin kaybıyla neticelenir. Ameliyat ya da ortopedik müdahale sonrası işler yolunda giderken bir anda genel durumu bozulup kaybedilen hastalarımız bu grubun örnekleridir.

Eskilerin dediği gibi “aklınızın, havsalanızın almakta zorlanacağı” bir durum da burada ortaya çıkıyor….

Pıhtılaşmanın esas aktörlerinden Trombin; fibrinojenden başka birçok faktöre de etki ederek pıhtılaşmayı uyardığı gibi, antikoagülan (pıhtılaşmayı engelleyici) sistemi de aktive eder. Birçok molekül devreye girer en sonunda oluşan plazmin, pıhtının uygun zamanda erimesini sağlar.

Adeta tamirciye, bekçilikte yaptırıyor sistem, kanamayı engelle, tamiri yap, tamirde kullandığın malzemeyi de işin biter bitmez temizle.

Çelikten yapılmış boruya, kaynak yapıp çirkin görünen yeri zımparalamak değil yaptığımız. Kıl kadar ince, kelebek kanadı kadar narin , biyolojik / canlı bir yapı bahsettiğimiz

Trombin bu karşıt mekanizmaları dengeli şekilde yönetirken, onu da gerektiğinde etkisiz hale getirecek Antitrombin isimli molekül hemen yanı başında beklemektedir.

Uzun sözün kısası;

Hayatın devamı için olmazsa olmaz bir işlem olan pıhtılaşma, dünyadaki her şeyde olduğu gibi denge içinde sürdürülmelidir. Önemli olan tamamen birbirine zıt etkiye sahip hücrelerin, maddelerin aynı yerde, aynı maddelerden üretilip kusursuz bir şekilde bu faaliyetlerini sürdürebilmesidir.

Kaynak: Fırat Erdoğan, Altınoluk Dergisi, Sayı: 389